Přihláška k účasti

Poznámky:
*) Povinné údaje.
¹) Datum narození je nutné pro vystavení certifikátu.
²) Údaje pro uznání kreditů vzdělávání. Evidenční číslo lékaře je možné nalézt v databázi ČLK.
³) Vyplněním názvu přednášky se přihlásíte k aktivní účasti.

Titul(y)

Jméno *)

Příjmení *)

Instituce - název

Instituce - oddělení

Instituce - ulice

Instituce - město

Instituce - PSČ

Instituce - stát/země

E-mail *)

Telefon *)

Datum narození ¹)

Ev. č. lékaře ²)

Členské číslo UNIFY ²)

Název přednášky ³)

Typ účasti *)

Prezenční

Distanční (prostřednictvím internetu)

Společná večeře *)

Ano

Ne

Účast ve dnech

Pátek (1. den)

Sobota (2. den)

Ochrana proti spamu (CAPTCHA) *)
Do textového pole vepište 5 znaků kontrolního kódu z obrázku. Velká/malá písmena nerozhodují. Pokud je kód v obrázku nečitelný, můžete obrázek obnovit.

31^st Kubát's Days
Symposium with international participation | March 13-14, 2026, Prague, Czech Republic
www.pojivo.cz | www.ortoprotetika.cz